2007年7月7日シンポジウム・参加者からの意見

●太田吉夫さん（岡山大学病院医療情報部）

　昨日の議論で、だいたいの論点は出たような気がしますが、個人的な感想を少し。
　TRや新規薬剤の開発など、経済産業省が勧めたがっていることを実行するためには、研究対象者保護法を作成することが必要だという論法に持って行かなければ、実現は難しいかもしれません。
　個人情報保護法は、通商を円滑に勧めるために必要であるという観点から整備が進んだのだと思いますが、同様に経済産業省が後押しをしてくれるような論理を展開することが必要なのだと思います（実際にどうなのかは知りませんが）。

　研究と臨床は、論理的に二つの概念が存在することを明確にすること、分岐点は目的（個人か公共か）であること、はその通りだと思います。その他の細かいことは、法律の外で決めるべきだと思います。
　医療行為そのものが、個人を対象とした実験であり、結果を見ながら診断や治療を変えて行くので、医師にとって日常診療と実験的医療の差が見えにくいのは仕方のないことかも知れません。その意味で、目的で区別するしか方法が無いのだと思います。
　もう一点は、利益や害について記述する際に、個人（患者）の利害か、公共の利害かを常に明記する必要があると感じました。

　皆さんの努力で、良い方向に活動が進むことを期待しています。

●瀧澤毅さん（千葉科学大学薬学部）

研究と診療の境界

　新規・実験的な人体への介入という文章は挿入しなくてもその前の文章で含むことは概念としては正しいと思います。問題はこの追加文章がはいっていないと多くの実験的治療が臨床的研究とみなされないおそれがあることです。患者は研究への参加ならいろいろ考えて同意不同意を決めることができますが、治療の場合は追い詰められてのことが多く、自由意思で同意・不同意を決めるのが事実上困難です。この一文は追加挿入したほうがよいと思います。

益と危険の評価

　研究対象者本人に益があるものとないものに分けて益と危険は評価すべきと思います。
　RCTでは患者が対象者となっても自分に益があるとは思いにくいでしょう。新薬に益があるとしてもその新薬治療を受けられるかどうかがわからないのですから。患者は自分のためというより、自分を含む患者母集団の益のためRCTに参加するのだと思います。そこには参加者に、自分を含む患者母集団の益になるのだと納得していただけることが大切だと思います。NSAS-BC-01のように患者に納得していただけない研究はすべきではありません。
　新規・実験的な治療の場合は対象者本人に益があるものです。益がないのであれば、実験すべきではありません。その益は仮説ですから、実験で益がないという結果に終わるかもしれません。その不確実性も含めて対象者本人の益と危険を評価すべきと思います。患者がその評価の上で参加を決められるように説明書の充実が必要です。

研究審査体制

　なにを審査するのかの記述が欠けています。私は製薬会社の外部研究倫理委員をしていますが、すべて病院との共同研究なので、病院での研究計画書、患者への説明文書を多くみます。患者への説明文書の貧弱ぶりにいつも憤りを感じます。自分が患者ならまったく納得できないし、益と危険の評価もできません。最近カロリンスカ大学との国際共同研究の審査をしました。スエーデン語を英訳した研究計画書や参加者への説明文書を読みましたがその充実ぶりに関心しました。自分が患者なら納得して参加・不参加を決めることのできる内容でした。審査では研究対象参加者への説明文書の審査をするとすべきです。患者が納得して研究対象者への参加・不参加を決めることが研究対象者保護として一番大切だと思います。

●岡嶋道夫さん（東京医科歯科大学名誉教授）

　7月7日のシンポジウムと懇親会では興味深いお話を聞かせていただき有難うございました。この勉強会は大変充実した内容があり感心しています。
　私はふとしたことからドイツの制度に興味を持つようになり、規則や指針などを翻訳して自分のホームページに載せています。名刺に書いた裁判外紛争処理に関するコメント　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m426.htm　以外に以下のようなファイルを載せていますので一寸お知らせしておきます。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d111.htm
　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d111.pdf
　同じものですが、ドイツ、ヴェストファーレン－リッペ医師会の倫理規則です。1996年の古いものです。
　この州医師会の倫理規則は2000年、2005年に改定されています。臨床評価（2004）に2001年の医薬製造物の臨床試験の実施に関するEU理事会指令の翻訳が掲載されていますが、州医師会の倫理規則にどのような影響を与えているかについては調べていません。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d140.pdf
　2006年に作られたオーストリアの患者指示法の訳です。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d127/d127.htm
　2003年にドイツの法務大臣と保健医療社会保障大臣（厚生大臣）の連名で作られた通称「患者の権利憲章」。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d131/d131.htm
　人体での臨床実験と疫学的研究。ノルトライン州医師会（人口1千万）の2002年の業務報告から。翻訳したころ私は臨床研究とか治験という用語を理解していませんでした。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d131/d132.htm
　体外受精のデータをノルトライン州医師会の倫理委員会が2004年に報告したもので、倫理委員会は審査するだけでなく、統計的処理などもきちんとやっているのに感心しました。

　なお、ノルトライン州医師会は2002年以後、毎年上記のような倫理委員会報告を、医師会の業務報告の一部としてインターネット上で発表しています。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d129.htm
　ドイツの医師職業規則、2003年改定、その後も改定を重ねていますが、医師の日常倫理（生命倫理でなく）はその後殆ど変わっていないようです。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d122.htm
　ドイツ連邦医師会のIC。ドイツでは説明Aufklaerungという用語の中に説明と承諾などを幅広く盛り込んでいます。これは1990年のものですが、現在も使われています。

　http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d123.htm
　ドイツの病院協会のIC。これは1992年版ですが、その後2003年に改定されています。
　条文として示すことの難しい内容は、判例を簡潔に列記して解説するというスタイルをとっています。

　上記のようにドイツの資料を表面的に調べていますが、手が回りません。現在はいくつかの資料に取り組んでいますが、日本の医療供給の混乱への反省材料になるのではないかと思い、ドイツの州病院計画という制度の規則も読み始めています。

●原昌平さん（読売新聞大阪本社）

原さんコメント：７月７日の集会での試案や議論も参考にして、パブコメ^※に意見を出しました。議論すべき課題や設計の方法は、まだいっぱいありますね。（会社とは関係なく、個人として、出したものです）。
※ 厚生労働省による臨床研究指針見直しに関する意見公募：HP管理者補注

◆「臨床研究の倫理指針の見直し」に向けた意見

◆意見

１：法制化を急ぐ必要がある。
　臨床研究を含め、関係省庁がこの間、いくつかの研究倫理指針を作成したが、現実にはろくに守られていない。そのことは、特定機能病院の倫理委員会を対象にした読売新聞の詳細な調査（2007年３月13日朝刊で報道）の結果からも明らかである。
　特定機能病院は他の施設に比べ、審査体制が比較的整備されていると思われるにもかかわらず、委員構成、審査の方法、承認後のフォロー、情報公開など、各指針が示した手順に明らかに違反している倫理審査機関が驚くほど多数存在している。
　行政指針のままでは、関係機関に指導を行う法的根拠が定かでなく、重大なルールの逸脱や人権侵害が生じた時にも、有効な対処ができない。この状況を放置していれば、日本の研究全般に対する信頼性を損なうおそれがある。
　他方、ネガティブな結果を含む研究成果を、研究者・研究機関だけが保有していて公開されない場合もあることは、研究対象者の協力によって得られた成果の社会的な活用を妨げており、ムダな研究が行われることにもつながる。
　研究対象者の保護、研究の公正さと信頼性の確保、公益性に基づく研究成果の有効活用などを目的に掲げ、指導・監督の規定や、重大な逸脱に対する罰則を備えた強制力のある法律を制定する必要がある。それが信頼性の高い有意義な研究の推進につながる。

２：「人にかかわる研究」は幅広く対象にする
　基礎、疫学、臨床など分野ごとにバラバラの研究倫理指針が存在する現状は、現場で研究や審査を進める側から見ても、社会的に見ても、非常にわかりにくい。
　しかも委員構成や審査方法、承認後のフォロー、情報公開などの要件が、さしたる意味がないと思われる点でも、指針ごとに違っていて、統一性がなさすぎる。
　また、倫理的問題をはらむ基礎研究でも、指針の網がかからない分野がかなり存在する。たとえば脳科学、心理・行動科学、卵子・精子・受精卵・中絶胎児を用いた研究、人の臓器・組織や遺伝子の他生物への組み込み、人への感染性や病原性の高い微生物を扱う研究などである。
　そこで、人全体、人の一部、人体の情報まで含め、「人にかかわる自然科学的な研究全般」を対象にした研究倫理の立法を行い、全体に網をかけるべきである。
　共通する指針を定め、個別分野で特別な扱いを要するものは、特別な指針を追加的に適用する形にしたほうがわかりやすい。各指針の細部は法律本文に定めず、政令にして必要に応じた変更や補足、特別指針の追加ができるようにすればよい。
　薬事法による治験のGCPも、むしろ特別な指針の１つと位置づけたほうがよい。
　将来的には、こうした研究管理の枠組みを、人だけでなく、自然科学研究全般に広げることも検討に値する。データ捏造などの科学的不正や、研究費の不正なども監督する独立委員会を設けることも視野に入れてよい。

３：臨床研究には、未確立の医療行為を含める。
　現行の臨床研究に関する倫理指針は「診断及び治療のみを目的とした医療行為」を対象から除外している。しかし現実には、研究と診療の線引きがあいまいになっている。
　先に紹介した読売新聞による調査でも、個別の医療行為に関しては、倫理審査の対象とするかどうか、そして対象にする場合でも申請を必須とするか、申請があれば審査するという形かは、施設によって、まちまちになっている。
　さらに、いわゆる「実験的医療」が倫理審査なしに行われることがしばしばあり、そのことで医療事故、医事紛争、社会的問題が頻発している。
　たとえば、着床前診断・代理出産など生殖補助医療、病気腎移植、新たな部位への腹腔鏡手術による事故、医薬品の適応外使用、薬事未承認の機器を用いたロボット手術での保険不正請求などがある。
　これらは、実際には実験性や倫理問題を伴う医療なのに、医療者にその認識が乏しいことに起因する場合が多い。具体的には「有効性や安全性が確立したものと独断で確信している」「通常の医療技術の延長線上で工夫を加えただけと考えている」「あくまでも目の前の患者を救うためで、研究という意識がない」といったことである。
　手術、適応外使用、臓器移植、個別遺伝子の解析などは、研究計画をデザインして被験者を募集するのでなく、まず患者がいて、その具体的な診療のために新たな方法を試してみよう、という流れで行われることが少なくない。つまり新薬の治験のようなモデルで研究計画を立てることは、現実にそぐわない場合も多く、線引きがあいまいになる。
　しかし、こうした実験的医療こそ、大きなリスクや問題をはらんでいる。疫学研究や一部の基礎研究には規制がきっちりかかる一方で、患者を対象にした実験的医療が実質的に野放しともいえる状況は、非常に問題があり、バランスが逆転している。
　そこで「実験的医療は、臨床研究の一種である」と明示する必要がある。法文から解釈として読み取る形ではなく、明文で定めないと、医療現場には通用しない。
　ただし「実験的医療」という表現では、その認識を持たずに行う医師が出てくるので、どう表現するかは、多角的な検討が必要になる。
　たとえば「医学的に確立したと一般に認められていない医療行為も対象に含む」といった表現にしたうえで、「ただし軽微な技術的工夫で、被験者に有害な影響を及ぼさないことが明白なものは除く」とするか、「研究の目的がなく、一般に確立した方法で行う診断及び治療は対象としない」とすることなどが考えられる。
　「適用対象かどうか、判断に迷うときは倫理審査機関に相談するべき」という規定を設けることも意味があるだろう。
　なお、生体ドナーからの腎臓や肝臓の移植のように、もはや実験的とはいえないが、常に倫理問題をはらむ医療行為については、臨床研究ではなく、保険診療のルールの中で倫理審査を義務付ける必要がある。

４：施設単位の倫理審査機関だけではチェックが不十分である。
　先に紹介した読売新聞の調査結果から考えて、特定機能病院でさえ、研究の審査を施設にゆだねるだけでは、十分な審査やフォローが行われないおそれがある。まして、民間の医療機関や研究機関では、審査の内実があやうくなる。
　着床前診断、代理出産など近年の生殖補助医療をめぐる問題や、病気腎移植の問題を考えてみればよくわかる。施設の倫理審査のみでよいとするなら、非常に偏った考え方の委員だけで、大きな問題をはらんだ臨床研究や実験的医療が承認されてしまう危険が現実に存在する。また、民間企業による研究は、利害に直接関係してくる。
　とくに法制化する場合、そのままでは、施設の倫理審査機関の承認を得たことが法律上の「お墨付き」として、社会的に正当化する論拠に使われかねない。
　そうした事態が起きない手立てを組み込む必要がある。

５：情報公開の徹底
　現行の各指針の中でも、とくに臨床研究に関する倫理指針は、情報公開の規定が不足している。
　すべての倫理審査機関の委員の名簿と役職、議事要旨、審査の結果、承認された研究計画、研究実施中の有害事象、研究結果の概要について、原則としてインターネット上での公開を義務付け、社会的な検討を可能にする。さらに、各施設で承認された研究計画の概要は、後に述べる中央審査委員会がインターネット上で公開する。

６：地域倫理審査委員会を設ける
　診療所、小規模病院、小規模研究機関、および小規模企業での研究も存在するし、適切に推進していく必要がある。しかし、施設ごとに倫理委員会を設けるのは、委員の人材確保や実務の運営が大変なうえ、独立性や第三者性に疑問を生じる。
　一定の線引きをしたうえで、小規模施設での研究計画は、都道府県ぐらいの単位で設けた地域倫理審査委員会で行うことにする。小規模施設以外からの任意の審査委託や、多施設の共同研究をまとめて扱うことも可能にすれば、審査の効率化にも役立つ。

７：中央審査委員会を設ける
　中央に統括機関を設ける必要がある。その役割として次の点を考える。
　（１）施設・地域の倫理審査機関の委員構成や運営方法をチェックし、適合性を認定するとともに、必要な場合は是正の勧告を行う。
　（２）各施設から承認された研究計画の届け出を受け付け、すみやかに公開する。
　（３）各施設の研究計画や審査の経過に重要な疑義を認めた場合、応急的な事前差し止め、実施途中の差し止めを行う権限を持たせる。承認抜きで行われる研究も対象にする。この判断は、中央審査委員会が主体的に行うが、第三者からの疑義の申し出も受け付ける。
　（４）研究成果のデータベースを作り、その活用と今後の方向性の探索に役立てる。

８：研究対象者の保護と権利擁護
　現在の各種指針は、研究対象者の権利や、その保護の手だて、被害の補償に関する規定があまりにも乏しい。国際的な指針の水準を満たす具体的な規定を設ける必要がある。
　子ども、障害者、高齢者などで判断能力に欠ける者や、社会的弱者に関する研究の要件も定める必要がある。その際、家族などによる代理同意だけで済ませるのは危険で、家族は、本人と利害が対立している場合がしばしばある。
　そうした人たちに研究参加を求める場合は、弁護士やＮＰＯなどによる権利擁護（アドボカシー）を義務付けるべきである。本人が適切な意思決定をするための援助を行い、本人が意思決定できずに家族が実施に同意する意向でも、権利擁護者が本人の利益にならないと判断すれば拒否できるようにする。
　実際には、判断能力のある者でも、内容をよく理解していなかったり、心理的圧力（遠慮）を感じていたりすることは多い。患者という立場だけで医療者に対して弱者という面もある。したがって、一般の研究対象者も、権利擁護のしくみがあることを伝え、希望すれば利用できるようにする。薬事法に基づく治験にも適用する必要がある。
　以上のような仕組みを整えることで、研究対象者の幅が広がり、実際に手順を進める際もスムーズに行えるようになって、紛争防止にも役立つ。

９：利益相反に関する規定
　研究者、および倫理審査委員の利害の衝突に関する規定が不十分なので、それらの審査や情報公開の規定を、盛り込む必要がある。

１０：倫理審査への財政的支援や研修
　読売新聞の調査では、事務局の体制と人材の確保、予算の確保、委員の人材確保、研修の必要性などを訴える回答が多い。新たな共通指針に適合した倫理審査委員会への財政的な支援、人材養成や研修のシステムを設けるべきである。

１１：保険外併用医療
　以上に述べてきたような研究の審査体制が十分に確立した段階で、適切に承認された計画に基づく臨床研究は、原則として保険外併用医療として認めることを考えてよい。